Το Blog του: www.ioannina-andrology.com

Το Blog του: www.ioannina-andrology.com

Ηλίας Φ. Παππάς Χειρουργός Ουρολόγος

Λίγα λόγια για την κιρσοκήλη

Με ρωτάνε συχνά ασθενείς  μου, που μπαίνουν στη διαδικασία τεκνοποίησης και ανακαλύπτουν ότι έχουν κιρσοκήλη αν πρέπει να χειρουργηθούν ή να προχωρήσουν άμεσα σε άλλες μεθόδους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.   Ποιο είναι το κέρδος,  και αν αξίζει η ταλαιπωρία ενός χειρουργείου?

Η απάντηση στα παραπάνω ερωτήματα βασανίζει πολλά ζευγάρια και με έκανε να μπω στον κόπο να γράψω λίγα λόγια για αυτό το θέμα και να καταθέσω την εμπειρία μου όχι μόνο σαν Ουρολόγος αλλά και σαν Ιατρός που έχει ασχοληθεί εκ των έσω και έχει δουλέψει στο παρελθόν σε κλινική εξωσωματικής στο εξωτερικό.

Η κιρσοκήλη ως γνωστόν προκαλεί (λόγω αύξησης της θερμοκρασίας στον όρχι) μείωση της κινητικότητας των σπερματοζωαρίων σε πρώτη φάση και σταδιακά σε βάθος  χρόνου σταδιακή μείωση και στον αριθμό. Η μορφολογία τους αλλοιώνετε και αυτή στο πέρασμα του χρόνου.  Οι παράμετροι αυτοί είναι μετρήσιμοι με το σπερμοδιάγραμμα και μπορούμε να έχουμε εικόνα σε βάθος χρόνου.

Αυτό που δεν είναι απόλυτα μετρήσιμο είναι οι βλάβες στο DNA των σπερματοζωαρίων  από την αυξημένη θερμοκρασία. Οι βλάβες αυτές μπορεί να υπάρχουν ακόμα και όταν έχουμε πολύ καλή μορφολογία και κινητικότητα. Μία ένδειξη μπορούμε να έχουμε από το DNA fragmentation και από μελέτες με κυτταρομετρίας ροής αλλά στο τέλος όταν έρχεται η ώρα να διαλέξουμε το σπερματοζωάριο που θα χρησιμοποιήσουμε στο εργαστήριο το μοναδικό μας κριτήριο παραμένει αυτό που βλέπουμε, δηλαδή τα εξωτερικά του χαρακτηριστικά: κίνηση και μορφολογία. Δυστυχώς δεν υπάρχει ακόμα τρόπος να μπορούμε να διαλέξουμε in vivo (Δηλαδή ζωντανά χωρίς να το καταστρέψουμε) ζωντανό σπερματοζωάριο με εξασφαλισμένο καλό γενετικό υλικό. Τώρα γίνονται πειράματα στο εξωτερικό με φασματοσκοπία Raman και Optical tweezers μια τεχνολογία που αν πετύχει πειραματικά θα είναι διαθέσιμη μετά από δέκα χρόνια στην καλύτερη περίπτωση.

Γιατί είναι σημαντικό να έχουμε πολλά σπερματοζωάρια με καλής ποιότητας DNA? Η απάντηση είναι απλή γιατί στατιστικά είναι ποιο πιθανό να διαλέξουμε ένα με καλό γενετικό υλικό. Μελέτες που είχαμε κάνει σε θηλαστικά με κιρσοκήλη, χωρίς κιρσοκήλη και με χειρουργημένη κιρσοκήλη το απέδειξαν με έμμεσο τρόπο. Κάνοντας εξωσωματική γονιμοποίηση αποκαλύφθηκε ότι τα πειραματόζωα με κιρσοκήλη είχαν μικρότερο ποσοστό γονιμοποίησης (fertilization rate) μικρότερα ποσοστά εμφύτευσης (λιγότερα implantation sites) και μεγαλύτερα ποσοστά αποβολών (abortion rate), σε σχέση με τα υγιή  και τα χειρουργημένα πειραματόζωα που είχαν καλύτερα και παρεμφερή ποσοστά . Άρα πρακτικά μεταφέροντας αυτά τα αποτελέσματα στη καθημερινή πράξη ακόμα και αν ένα χειρουργείο κιρσοκήλης δεν φθάσει το σπέρμα να είναι σε θέση για εγκυμοσύνη με τη φυσιολογική οδό, έχουμε αυξημένες πιθανότητες επιτυχίας σε περίπτωση εξωσωματικής και φυσικά λιγότερες προσπάθειες. Το αποτέλεσμα αυτό είναι διατηρήσιμο και ισχύει για την απόκτηση και δεύτερου παιδιού στο μέλλον.

Συμπερασματικά αυτό που μένει είναι ότι αξίζει να μπει κάποιος στη διαδικασία ενός χειρουργείου. Όσο αναφορά τη μέθοδο της επέμβασης, αυτή που εγώ χρησιμοποιώ και θεωρώ ότι δίνει τα καλύτερα αποτελέσματα είναι η μικροχειρουργική απολίνωση των σπερματικών φλεβών (microsurgical varicocelectomy)

 

Στο εργαστήριο της Mio Fertility Clinic όπου πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά παγκοσμίως η κινηματογράφηση της γονιμοποίησης ενός ωαρίου εως τη στιγμή της εμφύτευσης του real time. Η τεχνολογία αυτή είναι σήμερα διαθέσιμη σε πολλά εργαστήρια υποβοηθούμενης αναπαραγωγής παγκοςμίως αλλά και στη Ελλάδα.

Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις

Οι λόγοι για τους οποίους μπορεί να συμβεί μία ουρολοίμωξη ή ακόμα να ξεκινήσει μια σειρά από  υποτροπιάζουσες λοιμώξεις εντός της κύστης και του ουροποιητικού γενικά, είναι λίγο πολύ γνωστοί στην ουρολογική κοινότητα και εφαρμόζονται θεραπείες τόσο φαρμακευτικές όσο και επεμβατικές.  

                Βέβαια κάθε περίπτωση και κάθε άνθρωπος πρέπει να αντιμετωπίζεται  διαφορετικά και σύμφωνα με την πρωτοπαθή αιτία όπως επιβάλει η ιατρική επιστήμη.  Στην μοναδική αυτή περίπτωση ο λόγος ήταν ένας κολπικός  στυλεός  που βρέθηκε  μέσα  στην κύστη μετά από μια αποτυχημένη απόπειρα λήψης καλλιέργειας κολπικού  υγρού και παρέμεινε εκεί για μεγάλο χρονικό διάστημα. Το αποτέλεσμα ήταν να προκαλούνται συνεχώς ουρολοιμώξεις που θεραπεύονταν με αντιβίωση χωρίς φυσικά αποτέλεσμα. Η διάγνωση έγινε υπερηχογραφικά και η αντιμετώπιση ήταν ή άμεση κυστεοσκοπική αφαίρεση του ξένου σώματος. Ο στυλεός λόγο του μεγάλου χρονικού διαστήματος που παρέμεινε μέσα στην κύστη είχε αναπτύξει πέριξ αυτού λιθιασικά στρώματα και είχε εισχωρήσει στο βλεννογόνο της κύστης δημιουργώντας μία βλάβη που έμοιαζε με κρατήρα. Στον κρατήρα υπήρχαν προσκολλημένες ίνες βαμβακιού που έπρεπε να αφαιρεθούν για να επουλωθεί σωστά και  να αποτραπούν επιπλοκές. Η επέμβαση ήταν επιτυχής, τοποθετήθηκε ουροκαθετήρας για λίγες μέρες και μετά την αφαίρεση του έγινε νέος κυστεοσκοπικός έλεγχος όπου διαπιστώθηκε ότι η κύστη είχε ιαθεί πλήρως.

Λιθίαση ουρήθρας

 

Οι λίθοι εντός της ουρήθρας είναι ένα συχνό φαινόμενο που ταλαιπωρεί με πόνο και δυσχέρεια στην ούρηση άτομα με λιθίαση του ανώτερου ουροποιητικού που αποβάλουν συχνά μικρές αιχμηρές πετρούλες. Η διαδρομή της ανδρικής ουρήθρας λόγω του μεγάλου μήκους της (20-25cm) αποτελεί συχνά εμπόδιο έτσι ώστε να μη μπορεί να αποβληθεί ο λίθος μεμιάς.

Μία σπάνια περίπτωση όπου μου έκανε μεγάλη εντύπωση είναι η παρακάτω:

Άνδρας 65 ετών προσήλθε με αποφρακτική ουροπάθεια και μεγάλο χρόνιο υπόλειμμα ούρων . Ανέφερε ότι έπασχε και από συχνές ουρολοιμώξεις. Μετά την εξέταση προέκυψε ότι υπήρχε λίθος σφηνωμένος στο έξω στόμιο της ουρήθρας τον οποίο ο ασθενής υποπτευόταν επί χρόνια αλλά για άγνωστο λόγο δεν είχε αναφέρει ποτέ σε γιατρό. Το μοναδικό της περίπτωσης αυτής είναι ότι ο λίθος δεν μπορούσε να αποβληθεί από μόνος του γιατί ο ασθενής είχε μια ανατομική ιδιομορφία στο πέος του που λέγεται βαλανικός υποσπαδίας. Αυτό σημαίνει ότι το πραγματικό στόμιο της ουρήθρας είναι κλειστό και υπάρχει ένα άλλο στόμιο πιο μικρό από τη κάτω πλευρά της βαλάνου που εξυπηρετεί την ούρηση. Στο στενό αυτό στόμιο είχε φρακάρει ο λίθος και σιγά σιγά μεγάλωνε και λειτουργούσε σαν βαλβίδα που εμπόδιζε την ούρηση.

Έγινε μια μικρή επέμβαση που λέγεται εξωτερική ουρηθροτομή ο λίθος που είχε μέγεθος 2cm περίπου και που είχε πάρει πλέον και το ανάγλυφο σχήμα του σκαφοειδούς βόθρου της ουρήθρας αφαιρέθηκε και αποκαταστάθηκαν όλα τα προβλήματα που αντιμετώπιζε ο ασθενής.

Λίθος στο έξω στόμιο ουρήθρας σε ασθενή με βαλανικό υποσπαδία

 

Μετά την ουρηθροτομή.
Η πέτρα έχει πάρει το ανάγλυφο του σκαφοειδούς βόθρου της ουρήθρας ή θα μπορούσε κανείς να την παρομοιάσει με δόντι.

 

 

Διορθικός υπέρηχος

 

Η διορθική υπερηχογραφία ξεκίνησε να εφαρμόζετε την δεκαετία του 70. Η εξέταση είναι ανάλογη του κολπικού υπερήχου στη διερεύνηση της παθολογίας του γυναικείου αναπαραγωγικού συστήματος από τους γυναικολόγους.

Η κοιλιακή υπερηχογραφία έχει το μειονέκτημα της απόστασης από το εξεταζόμενο όργανο που είναι ο προστάτης και οι σπερματοδόχες κύστεις. Η απόσταση αυτή δίνει μόνο αδρές εικόνες για το μέγεθος του προστάτη και κάποιες πιθανές  απασβεστώσεις εντός αυτού.

Σήμερα η μέθοδος έχει εξελιχθεί και είναι μέρος της καθημερινής πρακτικής για ένα μεγάλο φάσμα παθήσεων του κατωτέρου ουροποιητικού τόσο στον Άνδρα όσο πλέον και στη γυναίκα. Οι άλλες εξελιγμένες απεικονιστικές μέθοδοι όπως η αξονική και η μαγνητική τομογραφία δεν έχουν την ευκρίνεια αυτή που χρειάζεται για να εντοπίσουν τη γκάμα της παθολογίας που διακρίνεται με την διορθική υπερηχογραφία.

Με την διορθική υπερηχογραφία μπορούμε να ανακαλύψουμε:

1.  Όγκους

Το μέγεθος του όγκου

Τη διασπορά εντός του προστάτη

Τη ακεραιότητα της κάψας  και τη διήθηση των πέριξ ιστών (πολύ σημαντική πληροφορία στη σταδιοποίηση ενός όγκου και την θεραπεία που θα ακολουθήσουμε)

Να γίνονται κατευθυνόμενες βιοψίες

Τη σχέση του αγγειακού μίσχου με τον αδένα (ιδίως σε περιπτώσεις που θα ακολουθήσει ριζική προστατεκτομή)

Ρήξη σφιγκτήρα

 

2.  Ανδρολογία-Υπογονιμότητα

Φλεγμονές του προστάτη

Φλεγμονές των σπερματοδόχων κύστεων

Ανατομικές ανωμαλίες

Αποστήματα

Κύστεις

 

3. Ουρογυναικολογία

Χρόνιο πυελικό άλγος

Εν τω βάθει ενδομητρίωση

Με κολπική πρόσβαση-υπερδραστήρια κύστη,  διήθησης της ουροδόχου κύστης από καρκίνο του τραχήλου, ακράτεια

Διορθικός υπέρηχος προστάτου. Το βέλος δείχνει καρκίνο του προστάτη με διάσπαση της κάψας 

 

Πάχυνση τοιχώματος της ουροδόχου κύστεως σε γυναίκα με υπερδραστήρια κύστη

Κονδυλώματα πέους

 

Τα κονδυλώματα προκαλούνται από τον ιό HPV, που μολύνει το δέρμα και κάποιους βλεννογόνους. Ο HPV χωρίζετε σε δύο κατηγορίες: χαμηλού και υψηλού κινδύνου. Η ομάδα χαμηλού κινδύνου περιλαμβάνει τους HPV: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 73, 81. Τα γνωστά κονδυλώματα προκαλούνται συνήθως από τους HPV 6 και 11. Η ομάδα υψηλού κινδύνου περιλαμβάνει τους HPV: 16, 18, 26, 31, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82. Από την ομάδα υψηλού κινδύνου οι πιο επικίνδυνοι είναι οι HPV 16 και 18.

Η μετάδοση του ιού γίνετε με την επαφή δέρμα-δέρμα ή δερμα-βλεννογόνος των αλλοιώσεων από τον HPV. Η απλή όμως μεταφορά του ιού από άτομο σε άτομο δεν είναι συνήθως ικανή να δημιουργήσει φλεγμονή. Πρέπει να υπάρξει τριβή για να εισχωρήσει ο ιός στο επιθήλιο. Γι’ αυτό, η σεξουαλική επαφή (κολπική ή πρωκτική) αποτελεί τον ευκολότερο τρόπο μετάδοσης για τους HPV ιούς. Άλλοι τύποι σεξουαλικής επαφής (τριβή των γεννητικών οργάνων με το χέρι ή μεταξύ τους, στοματο-γεννητική επαφή) είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε φλεγμονή, εφόσον υπάρχουν αμυχές και το ανοσοποιητικό σύστημα δεν λειτουργήσει καλά.

Ο ιός μεταδίδεται:

Ποιο συχνά

·         Κολπική σεξουαλική επαφή χωρίς προφυλακτικό.

·         Πρωκτική σεξουαλική επαφή χωρίς προφυλακτικό.

Λιγότερο συχνά

·         Με κολπική ή πρωκτική επαφή με προφυλακτικό

·         Με στοματογεννητική επαφή

·         Με έντονη τριβή της γεννητικής χώρας με γεννητικά όργανα, μολυσμένα αντικείμενα (sex toys) ή δάχτυλα

 

Δεν μεταδίδεται:

·         Από πετσέτες

·         Από καθίσματα τουαλέτας

 

Η χρήση προφυλακτικού περιορίζει μέχρι και 70% τον κίνδυνο μετάδοσης του HPV και αυτό γιατί, αφενός το προφυλακτικό δεν καλύπτει όλη την επιφάνεια του πέους και αφετέρου η μόλυνση από τους HPV ιούς είναι περιοχική και υπάρχουν συχνά μη ορατές αλλοιώσεις σε ολόκληρο το κατώτερο γεννητικό σύστημα, στο περίνεο στην περιπρωκτική χώρα και στους όρχεις.

Συνήθως, μετά την αφαίρεση των αλλοιώσεων, μεσολαβεί ένα διάστημα μηνών για να κατασταλεί ο HPV από το ανοσοποιητικό σύστημα, οπότε και μειώνεται δραστικά η μολυσματικότητα και η μετάδοση του σε άλλα άτομα. Ακόμη και στην περίπτωση που αφαιρεθούν ή καταστραφούν οι εμφανείς αλλοιώσεις από τους HPV, ο ιός παραμένει στην περιοχή σε λανθάνουσα μορφή. Για το λόγο αυτό, είναι πιθανές και οι υποτροπές, ανεξάρτητα αν έρθουμε ξανά σε επαφή με τον άνθρωπο που μας μετέδωσε τον ιό.

 

ΜΕΘΟΔΟΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

·         Φαρμακευτικές μέθοδοι:

1.       Ποδοφυλοτοξίνη

2.       imiquimod

3.        5 Φθοριουρακίλη

·         Μηχανικές μέθοδοι:

1.       Καταστροφή κονδυλωμάτων (ηλεκτροδιαθερμία, Laser, κρυοπηξία)

2.       Χειρουργική εκτομή

 

Ποδοφυλοτοξίνη

Χρησιμοποιείται σε διάλυμα 0,5% ή σε κρέμα. Εμφανίζεται συχνά και ερεθισμός του δέρματος της περιοχής πέριξ της βλάβης που θεραπεύεται. Οι υποτροπές μετά τη θεραπεία είναι περίπου 50-60%.

Κρέμα imiquimod

Εχει ανοσορρυθμιστική δράση. Προκαλεί απελευθέρωση ιντερφερόνης τοπικά.

5 Φθοριουρακίλη.

Είναι κυταροστατικό φάρμακο με πολύ περιορισμένη χρήση πλέον.

 

Καυτηριασμός αλλοιώσεων με ηλεκτροδιαθερμία ή Laser

H ηλεκτροδιαθερμία είναι και το Laser είναι οι πιο διαδεδομένες μέθοδοι. Απαιτείται τοπική αναισθησία.

Κρυοπηξία

Οι αλλοιώσεις ψύχονται με υγρό άζωτο. Δεν απαιτείται τοπική αναισθησία. Εάν γίνει προσεκτικά δεν εμφανίζεται ουλοποίηση.

Χειρουργική εκτομή.

Απαιτείται όταν τα κονδυλώματα εκτείνονται στην ουρήθρα ή σε άλλα ευαίσθητα σημεία που υπάρχει κίνδυνος από ουλές ή στενώματα

Κονδύλωμα 

 

Αμέσως μετά τη θεραπεία

6 ημέρες μετά

Forgot your password?